输尿管狭窄是泌尿外科非常棘手的问题,临床上常见的原因有输尿管结石长期嵌顿、医源性输尿管损伤、炎症及肿瘤压迫、侵犯,肿瘤放疗等。其治疗目的是恢复输尿管管腔的连续性,解除梗阻,防止感染,保护并挽救肾功能。传统的输尿管支架置入或经皮肾造瘘可以有效的引流尿液,保护肾功能,但前者管径小,支撑作用小,尽管不容易移位,但尿频、尿急、血尿等尿路刺激症状明显,偶有反复尿路感染的风险,后者,有出血风险,带管外出、洗澡等生活非常不便,给输尿管狭窄患者造成严重困扰。自2018年起,一种新型覆膜输尿管支架被引入到国内,为输尿管狭窄治疗提供了新的思路,成为一种新的治疗手段。让我们一起来认识一下这一新技术。新型覆膜支架是由以色列Allium医疗公司研发生产的,在欧洲已有近十年的临床使用经验。其临床优势有以下几点:(1)口径大,局段性设计长度。传统的双J管直径约2mm,该支架有直径8mm、9mm和10mm,长度10cm、12cm和20cm多种规格,以便针对不同患者制定个体化的精准治疗。更大的腔内空间,引流效果更好,不易堵塞,支撑的输尿管管腔足够大。非全长支撑,降低膀胱刺激症状等不良反应。。(2)镍钛合金网状支撑。具有一定支撑力,能够抵抗肿瘤的压迫。(3)特殊涂层的覆膜结构。避免周围组织的嵌入,降低结石垢的附着和感染的发生。图一覆膜输尿管支架结构图图二覆膜输尿管支架与传统输尿管支架的比较新型覆膜输尿管支架会不会造成尿路感染,会不会长结石,会不会移位?这几个关键性问题都是医患双方比较关心的问题。答案是肯定的,任何支架因尿液的作用,都可能引起感染,异物刺激长结石或输尿管粘膜组织反应以及发生支架管移位。围绕这些关键问题,目前没有特效的预防措施,严密随访、及时发现并积极医患沟通在多数情况下可以得到安全有效的解决。通常我建议每3~6个月就要门诊随访,如果发现问题,能及时处理。目前,这种新型覆膜输尿管支架在上海已经纳入医保报销目录,并且是医保甲类支付,相信这一利好将造福广大输尿管狭窄患者。输尿管狭窄在临床上不少见,处理非常棘手,常规的治疗方案存在损伤大、效果差、患者痛苦大、术后易复发等问题。Allium金属覆膜支架提供了一种更方便、更微创的解决方案,尤其适用于治疗复杂及多次治疗后效果欠佳的输尿管狭窄患者。
1.什么是日间手术?日间手术的概念最早由英国儿科医生JamesNicoll在20世纪初提出,是指手术病人在入院前在门诊时就完成术前检查、麻醉评估和预约手术时间,然后根据预约好的时间当日住院、当日手术和24小时内出院的一种手术模式。通俗的讲,日间手术就是患者在一天内完成住院、手术和出院,患者可以过夜也可以手术当天出院回家。手术当天出院回家的现在又被称之为“日归”手术。2.日间手术的优点有哪些?日间手术模式的优点在于能够减少患者在医院的逗留时间和院内感染机会、降低住院费用,降低患者的陪护成本,包括因陪护患者住院手术而对家庭成员造成的误工费、交通费用和食宿费用等。尤其是手术当日出院,患者可以基本正常回归家庭生活,患者及其亲属的焦虑可以大大减轻。3.仁济泌尿结石微创手术的日间手术模式简介?仁济医院泌尿科是国内最早开展日间手术的学科,从2005年3月首次作为上海市首批日间手术试点至今,倡导并开展日间手术模式。开展初期输尿管镜下钬激光碎石术(URSL)就作为试点,从传统的住院3天缩短至1天,从2016年开始进一步缩短至半天。从常规术后留置导尿管到术后无尿管(非复杂结石患者或无明显尿路感染者),患者满意度、舒适度大幅度提升。2015年仁济泌尿精益求精,以超细经皮肾镜取石术(UMP)为试点,成功开展经皮肾镜取石术(PNL)的日间手术模式,并推广至常规经皮肾镜取石术中,从传统5~7天的住院时间缩短至1~2天(合并尿路感染或复杂肾结石除外)。4.URSL、PNL日间手术流程是怎样的?患者至结石专病门诊就诊,主诊医生在门诊对病人作全面细致的检查,明确诊断,确定结石微创手术方案,签署知情同意书,医疗助理协助,安排术前检查,麻醉科门诊评估并签字,审核资料确认纳入日间手术流程后进入手术排队预约,确定手术日期和床位后,由专人联系患者及其家属住院手术事宜。住院当天完成手术,并评估后安排当日或次日出院(PNL通常次日复查CT后决定出院)。术后根据出院小结记录预约门诊复诊时间,回主诊医生处复查。如出院后有发热、严重血尿等不适,及时泌尿科急诊就诊。
结石的大小,位置和形状决定采取何种治疗方法。结石小于4mm,80%的患者可以自行排出。可以通过多运动及多饮水来促进排石。超过7mm排出的机会就很小。输尿管结石总体排石成功率根据结石所在部位有所不同,上段25%,中段45%,下段70%。如果结石直径超过6-7mm,通常就需要行取石手术。对于有下列症状的患者强烈建议行取石手术:通过各种药物治疗,疼痛不能缓解;持续性梗阻导致长期肾积水、肾功能损害;尿路感染;脓肾或尿路败血症的风险;双侧结石梗阻或孤立肾梗阻性结石。值得一提的是,不少患者在结石急性发作、症状较重时会提出让医师做急诊手术去除结石。但是这样的做法并不可取,泌尿系结石急性发作期一般以解痉、镇痛、通畅引流及抗感染为处理原则;若梗阻和/或感染较严重,可急诊置入双J管或行经皮肾造瘘来通畅引流。图一输尿管结石留置输尿管支架图二经皮肾穿刺造瘘引流肾盂尿液目前主流的泌尿系结石治疗方法均为微创技术,主要包括体外震波碎石术、经尿道输尿管镜碎石术以及经皮肾镜碎石术。其中体外震波碎石术历史悠久,属于无创治疗,尤其适用于上尿路结石,但是治疗的精准性和效果,相比腔镜下治疗而言稍为逊色。经尿道输尿管镜下激光碎石术是目前临床应用最为广泛的碎石技术,可以一次性治疗肾结石、输尿管结石、膀胱结石,安全有效,创伤小,恢复快。而经皮肾镜取石术主要用于治疗肾结石,尤其是2cm以上的大的肾结石或复杂性肾结石,通过在患者体表做一个0.5厘米的小切口,在超声或X线引导下,在体表与肾脏间建立通道进行碎石取石,结石清除率高,尽管有潜在出血风险,但与传统开放手术相比,安全性更高,恢复更快。
宣寒青 夏磊陈奇 陈勇辉陈海戈 薛蔚* 黄翼然(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科,上海,200127)摘要 目的:探讨经皮肾细针穿刺美蓝试验在输尿管瘘诊断中的应用价值。方法:回顾性分析54例输尿管瘘病例的临床资料。常规先行静脉尿路造影,部分病例同时行增强CT。所有病例均最后行经皮肾细针穿刺美蓝试验。结果:42例IVP或增强CT提示患侧输尿管瘘,其中,1例虽IVP和增强CT均提示为左侧输尿管瘘,但经皮肾细针穿刺美蓝试验证实为右侧输尿管瘘。12例患者IVP或增强CT无法判断患侧输尿管瘘,其中,4例肾脏不显影,5例肾脏显影淡,延迟显影仍显示不清,3例上尿路显影良好,但无法区分患侧输尿管瘘。12例IVP显示不清病例通过行经皮肾细针穿刺美蓝试验,均明确诊断患侧输尿管瘘。IVP诊断准确率为75.9%(41/54),经皮肾细针穿刺美蓝试验为100%(54/54)。所有病例经通畅负压引流、PCN尿流改道或二期手术后痊愈。结论:IVP或增强CT是诊断输尿管瘘的有效方法,但存在一定局限性。经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘方法简便、准确率高、无放射性损害,可作为输尿管瘘的常规诊断方法,并可为行有效的经皮肾造瘘引流提供重要的指导信息。输尿管瘘是泌尿外科、妇产科及普外科手术常见并发症之一,尿液自瘘口漏出形成尿液囊肿,继发感染,引起瘘口周围炎、肾盂肾炎、腹膜炎等,瘘口周围组织纤维化、疤痕化,导致输尿管狭窄,并发肾积水,严重者导致肾功能衰竭,给患者造成极大的危害。静脉尿路造影检查在诊断输尿管瘘和判断患侧输尿管口瘘口中有一定价值,但有放射线损害。我们应用经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘并在此基础上对部分病例行经皮肾穿刺造瘘引流进行治疗,取得了满意效果。现报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料自2000-7-1~2008-12-31 我院共收治54例输尿管瘘病例,25例为全膀胱切除行Bicker回肠膀胱术后输尿管回肠吻合口瘘,10例为原位Studer回肠新膀胱术后输尿管回肠新膀胱吻合口瘘,5例为普外科手术后尿瘘,14例为妇产科手术后尿瘘,其中5例为术后阴道内漏尿。本组病例男性30例,女性24例,平均年龄62岁(40~70)。所有病例常规先行静脉尿路造影(intravenous phelography,IVP)检查,部分病例同时行增强CT判断患侧输尿管瘘。所有病例再行经皮肾细针穿刺美蓝试验。1.2 方法依据IVP及增强CT所示病变侧输尿管瘘口,行该侧经皮肾穿刺。病变侧难以判断者,根据IVP或CT表现,由肾脏不显影、延迟显影或肾积水严重侧行经皮肾穿刺,必要时再行对侧穿刺。具体方法:患者取俯卧位,常规消毒铺巾,局麻后在B超定位、引导下,经肩胛线十二肋下,G18套管针穿刺入一侧肾盂肾盏,见有尿液流出,证实穿刺成功。向肾盂中缓慢注入美蓝50ml,观察负压引流管或阴道内有无美蓝流出。若引流管或阴道内未见美蓝,则同法于对侧肾脏行穿刺美蓝试验。2. 结果54例病例中,42例IVP或增强CT提示患侧输尿管瘘,其中,41例经PCN穿刺美蓝试验证实,但1例虽IVP和增强CT均提示为左侧输尿管瘘,但是行左侧PCN穿刺注入美蓝后,引流管未见美蓝流出,改行右侧PCN穿刺注入美蓝后,可见美蓝自引流管流出。42例病例中,左侧输尿管瘘25例,右侧17例。12例患者IVP或增强CT无法判断患侧输尿管瘘,其中,4例肾脏不显影,5例肾脏显影淡,延迟显影仍显示不清,3例上尿路显影良好,但无法区分患侧输尿管瘘。12例IVP显示不清病例通过行经皮肾细针穿刺美蓝试验,均明确诊断患侧输尿管瘘。其中,左侧输尿管瘘7例,右侧5例。IVP诊断准确率为75.9%(41/54),经皮肾细针穿刺美蓝试验为100%(54/54)。54例病例中,35例经通畅的负压引流平均随访1.4个月(1~3个月),尿瘘痊愈。5例输尿管阴道瘘及14例局部引流效果不佳者,行患侧PCN穿刺引流,其中,11例平均随访1.58个月(1~3个月)负压引流量显著减少,阴道漏尿消失,先后予拔除负压引流管和PCN管,尿瘘痊愈。8例随访3个月尿瘘改善不明显,二期行患侧输尿管膀胱再植术,尿瘘治愈。3. 讨论3.1 输尿管瘘的病因输尿管瘘是泌尿外科、妇产科及普外科手术常见并发症之一,尿液自瘘口漏出,形成尿液囊肿,继发感染,引起瘘口周围炎、肾盂肾炎、腹膜炎,瘘口周围组织纤维化、疤痕化,导致输尿管狭窄,并发肾积水,严重者导致肾功能衰竭,给患者造成极大的危害。泌尿外科输尿管瘘多见于全膀胱切除术后行回肠膀胱或回肠新膀胱术的患者,以输尿管回肠吻合口处尿瘘为主。文献报道其发生率约0.8%~12.5%。其主要原因有以下几个方面:① 输尿管回肠吻合口张力过大,与输尿管游离长度过短有关。② 输尿管外膜周围组织剥离过多,影响输尿管血供,造成输尿管回肠吻合口缺血坏死、愈合不佳。③ 输尿管回肠吻合口缝合不严密,未粘膜对粘膜吻合。据文献报道,妇科手术中输尿管损伤的发生率在0.03%~2.2%。妇科手术时,输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时,或切断、或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括:① 骨盆漏斗韧带处; ② 子宫动脉跨越输尿管处;③ 子宫骶韧带处。普外科手术中,直肠癌低位前切除术和腹会阴联合切除术以及升结肠、降结肠癌癌肿位于肠壁后侧向腹膜后浸润行分离解剖时极易损伤输尿管,尤其是左侧输尿管常常被乙结肠系膜提起,游离处理乙结肠系膜根部时易损伤。术前行输尿管插管有助于术中准确辨认输尿管,有效避免妇产科及普外科手术中输尿管损伤。3.2 输尿管瘘的诊断根据术后负压引流量的增多,引流液肌酐测定,尿瘘诊断简单,但判断输尿管瘘的位置、大小尚需要进行其他辅助检查。静脉尿路造影是长期以来应用最为广泛的尿瘘检测方法。静脉尿路造影检查61%~95%可显示尿瘘的位置,瘘口大小,尿瘘的范围以及合并存在的梗阻等问题。但当患侧肾功能减退或丧失,上尿路造影剂浓度不足或瘘口纤维化狭窄时,IVP往往显示不清,即便行大剂量静脉尿路造影都难以准确判断输尿管瘘口位置,给后续治疗带来一定困难。延迟CT增强尤其是螺旋CT三维重建是目前诊断输尿管损伤的金标准,能准确判断尿瘘位置和范围,但其放射线损害及昂贵的检查费用限制了其临床应用。本组资料中,IVP诊断输尿管瘘准确率为75.9%,1例IVP、CT均提示为左侧输尿管瘘,但经皮肾细针穿刺美蓝试验证实为右侧输尿管瘘,可见,IVP或CT在判断输尿管瘘病变部位时有一定局限性,有必要行经皮肾细针穿刺美蓝试验明确尿瘘部位,指导有效的治疗。我们在本研究中,应用B超定位下经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘,诊断准确率达100%。该方法操作简单、B超定位可避免穿刺过程损伤胸膜、肠道等邻近脏器,18G细针穿刺损伤小,美蓝无造影剂过敏风险,操作过程无放射线损害、并发症少、诊断准确率高,配套设备易于获取,便于推广,国内外尚未见文献报道。3.3 输尿管瘘的治疗早期发生的输尿管瘘因患者全身状况尚未恢复,原手术区组织水肿粘连,局部解剖层次不清,一期手术修补瘘口失败率高。充分的尿流改道,旷置瘘口,减轻瘘口周围组织水肿及炎症反应,有助于较小瘘口的修复愈合,降低二期手术的难度。我们认为,顺行经皮肾穿刺造瘘引流是一种良好的尿流改道方式,引流通畅,并发症少,尿液改道后输尿管瘘口愈合快,对肾功能影响小,同时顺行留置输尿管支架管,可促进输尿管上皮的移行修复,愈合瘘口,预防输尿管狭窄。此外,经PCN引流三个月,瘘口周围组织水肿消退,可行二期手术,成功率高,输尿管狭窄发生率低,手术方式以输尿管膀胱再植为主。无张力吻合、粘膜与粘膜对和、保留输尿管外膜,维持良好的输尿管血供,应用可吸收缝线缝合吻合口是输尿管膀胱吻合成功的关键,显著降低术后再尿瘘和吻合口狭窄风险。本组资料中,19例行PCN穿刺引流患者中,11例经通畅引流,尿瘘治愈;8例二期行输尿管膀胱再植后治愈,治疗效果满意。膀胱镜下逆行置入输尿管支架管是一种治疗选择,但操作难度大,手术风险高,有加重输尿管损伤,甚至导致输尿管断裂可能,尤其是对全膀胱切除术后行回肠膀胱术患者而言,回肠膀胱长度较长、输尿管走行迂曲,经回肠膀胱置管难度较大,易致输尿管穿孔、假道形成等风险。综上所述,静脉尿路造影或增强CT检查诊断输尿管瘘有一定价值,是临床常规诊断方法,但诊断准确率为61%~95%,同时有放射性损害。而经皮肾细针穿刺美蓝试验操作简便、诊断准确率高、无放射性损害,可作为输尿管瘘的常规诊断方法,并可为行有效的经皮肾造瘘引流治疗输尿管瘘提供重要的指导信息。
直播时间:2022年03月24日13:28主讲人:宣寒青主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)泌尿科问题及答案:问题:为什么尿道口老是有毛刺感〈女〉视频解答:点击这里查看详情>>>问题:经皮肾镜取石术最短间隔手术时间?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:体外震动碎石是不是会对肾有损伤?问题:宣医生,泡腾片、咖啡、可乐,哪个更容易引起结石?视频解答:点击这里查看详情>>>
夏季往往是泌尿系结石的高发期,从近几年夏季的门急诊情况来看,结石病人比其他季节明显增长,且近半是年轻人。夏天尿路结石高发,首先是由于天气炎热,人体大量出汗、水分补充不够充足,尿液浓缩使晶体过饱和,促进尿液中晶体沉淀形成,最终形成结石。其次,夏季光照时间长,人们又大多穿短袖、短裤,使身体多数时间暴露于阳光下,遭受紫外线照射,而紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多,维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子,这样一来尿液中钙排泄就会随之增多,从而增加了尿路结石的形成的概率。第三,夏季很多人喜欢喝啤酒消暑,晚上吃肉串吃夜宵,尤其是年轻人,殊不知酿造啤酒的原料大麦中含有较多的草酸钙和乌核苷酸,这两种物质是结石形成的诱因。尿路结石的形成与肉类等动物蛋白质的摄入也有密切关系。吃过多动物蛋白质会导致尿液中钙和尿酸含量增加,枸橼酸盐则相应减少。尿钙和尿酸是形成尿路结石的物质基础,而枸橼酸盐是一种尿石的抑制物质,其含量减少就会增加尿路结石形成的危险。除了年轻人外,另一类夏季常见的结石病人是老年女性,她们除了表现为急性肾绞痛外,常常还伴发肾盂肾炎等严重的泌尿系统感染。这主要与老年女性长期伴发尿路感染,夏季尿液浓缩、尿量减少,对尿路的冲刷作用减弱有关,部分合并糖尿病的老年肥胖女性患者更容易形成感染性结石,经常出现发热,迁延不愈。所以,增加饮水、及时控制尿感至关重要。
结石成分分析,预防结石复发的好帮手 泌尿系统结石(肾结石、输尿管结石、膀胱结石)是泌尿外科的常见病、多发病。可以引起疼痛、血尿、肾积水、继发感染甚至恶变,“小毛病大危害”一点也不为过!过去结石主要通过开刀或体外震波碎石进行治疗,而如今随着微创治疗技术如输尿管镜尤其软镜、经皮肾镜以及结石治疗附属器械(套石篮、封堵器、钬激光等)的大力发展,结石治疗走向多元化发展的方向,疗效更加确切,安全性大大提高。与此同时,更多的注意力慢慢投向结石的预防。结石的成因仍不清楚而根据结石的化学成分不同,可分为草酸钙结石、磷酸钙结石、尿酸结石、磷酸镁胺结石和胱氨酸结石。不同成分的结石在发病病因、诊断和治疗上也各不相同。结石的成分对预防结石的复发有着重要的指导意义。 仁济医院泌尿科自2014年引进了结石成分分析系统,只需患者提供米粒大小的结石(可来源于自行排出的结石、手术取出的结石、或是体外冲击波碎石后排出的结石),采用目前先进的红外光谱自动分析系统,进行结石的理化分析,从而明确结石成分,进而有针对性地采取相关措施,可最大限度的减少及预防结石的发生。